O que não pode faltar em um prontuário odontológico?

De acordo com o Código de Ética Odontológica, “é obrigatória a elaboração e manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio, seja de forma física ou virtual”. Mas você, que é Auxiliar de Saúde Bucal (ASB), sabe o que não pode faltar em um prontuário?

O prontuário odontológico reúne todos os arquivos elaborados durante o tratamento do paciente. Ele possui validade legal e protege o dentista, por exemplo, de um eventual problema na Justiça. Para ajudar quem trabalha na área, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) listou o que não pode faltar em um prontuário.

1 – A ficha clínica

A ficha clínica é o documento mais completo sobre o tratamento do paciente. Nela, é possível encontrar a identificação do profissional e do paciente, a anamnese, o exame clínico, o plano de tratamento, a evolução e as intercorrências do tratamento. Veja abaixo mais detalhes sobre cada item:

• Identificação do profissional: é obrigatório em todos os impressos constar o nome do profissional, a profissão (cirurgião-dentista, no caso) e o número de inscrição no Conselho Regional de Odontologia (CRO);
• Identificação do paciente: o CFO recomenda registrar o nome completo do paciente, o número do documento de identidade, o Cadastro Individual de Contribuinte, a data de nascimento, a naturalidade, a nacionalidade, o estado civil, o sexo, além de endereços pessoais e profissionais completos;
• Anamnese: é registro da história clínica do paciente até o momento do tratamento. A sugestão é que esse documento contenha a queixa principal/motivo da visita do paciente, a evolução da doença atual e o histórico médico/odontológico;
• Exame clínico: são os exames intra-oral e extra-oral, que permitem o “reconhecimento dos sinais e sintomas objetivos das alterações encontradas no campo bucomaxilo-facial e, ao mesmo tempo, deve conduzir o examinador à obtenção das informações gerais da saúde do paciente”;
• Plano de tratamento: descrição detalhada dos procedimentos propostos, dos materiais que devem ser utilizados e dos elementos bucais envolvidos.
• Evolução e intercorrência do tratamento: é importante registrar todos os passos do tratamento, com a descrição precisa dos elementos dentários e faces coronárias ou regiões envolvidas, e os materiais usados. Ainda devem ser anotadas alterações do planejamento inicial, as faltas às consultas e as orientações adicionais, sempre com a solicitação da assinatura do paciente ou do seu representante legal.

2 – Os documentos suplementares

Na lista deo que não pode faltar em um prontuáriotambém estão os documentos que podem ser elaborados durante o atendimento ao paciente, desde que a situação os requeira. São eles: receitas, atestados, contrato de locação de serviços odontológicos e exames complementares. Veja abaixo mais detalhes sobre cada item:

• Receitas: devem ser feitas de acordo com o papel receituário, impresso de acordo com as normas do disposto no Código de Ética Odontológica e formuladas em consonância com determinações legais.
• Atestado: é constituído pelos seguintes elementos: o profissional competente para atestar e o paciente (ambos devidamente identificados), o fato odontológico e as consequências desse fato, sendo redigido, geralmente, no bloco de receituário.
• Contrato de locação de serviços odontológicos: embora não seja obrigatório, o CFO recomenda que seja feito um contrato com termos que têm como objetivo proteger os pacientes e os profissionais.
• Exames complementares: aqui podem ser colocadas radiografias e fotografias devidamente rotuladas, além de moldes e outros exames não contemplados até o momento.

O prontuário pertence ao paciente, mas a guarda é do dentista. Caso o paciente peça o documento, a recomendação é: entregue, mas faça com que ele assine um termo para provar, se necessário, que fez a retirada. Também é possível oferecer uma cópia do prontuário, no mesmo esquema da assinatura como prova.

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